春暖花开，许多热爱运动的人士又开始锻炼起来了，42岁的郑先生，平时酷爱跑步，这天早晨他在公园里跑了5公里后走路回家，在等红绿灯的时候突然出现头晕，眼前发黑，很快就意识丧失，晕倒在地，在路人的帮助下，大约2分钟后清醒过来，对刚才发生了什么毫无印象，只觉得全身出汗，四肢无力。他很纳闷，自己平时身体很健康，为什么突然就晕倒什么都不知道了呢？他来到我院神经内科就诊，在医生的建议下，来心电图科做了一项叫做直立倾斜试验的检查。
心电图科当天负责该项检查的申继红医师接诊了郑先生，在询问了郑先生的临床表现和既往身体状况后开始了此项检查，她给郑先生连接好用于实时监护的12导联心电图及血压，让他平躺在用于检查的倾斜试验床上，测量了基础心率和血压，然后按动一个黑色的遥控器，倾斜床就由平放时的0°逐渐转到60°到80°之间，申医生告诉郑先生：“您现在要以这样的角度站立20分钟，我会一直看着您的心电图，并每隔5分钟给您测量一次血压，如果站立的过程中出现任何不适要随时告诉我。”郑先生按照要求完成了检查，并未出现任何不适。申医生随后交给郑先生一片硝酸甘油（0.3mg），让他舌下含化，待药片化完后要再次进行重复刚才的20分钟站立过程。服完药后郑先生起初并无任何不适，服药后3分钟开始稍有心慌，测量的血压值略有下降，心率略有加快，待服药5分钟左右他突然出现意识丧失，四肢轻微抽搐、面色苍白，出汗，血压未测出，心电图监测可见心率显著下降并出现短暂全心停搏（最长RR间期3.275秒），申医生立即按下手中的黑色遥控器，倾斜床平稳降落到0°位置，郑先生也在平躺后逐渐恢复意识，意识丧失持续了数秒钟，各种症状也逐渐缓解。清醒过来的郑先生说：“刚才我真是断片了，什么都不知道，跟我前几天发病时的感觉一样！”
郑先生的诊断结果是：1.直立倾斜试验阳性（异常）；2.提示血管迷走性晕厥（混合型）。像郑先生这样出现不明原因晕厥的情况在临床上很常见，除了要考虑心源性、脑源性、低血糖等方面原因外，血管迷走性晕厥是很常见的一种原因，直立倾斜试验能够帮助明确诊断，指导临床进一步治疗。当然，这项检查也是有危险性的，它是一种诱发实验，通过患者症状的再现来明确诊断，检查过程中需要有专业医生全程关注临床表现、监测心电及血压，并配备好急救设施及药品以便患者有危险时及时抢救。
到底什么是血管迷走性晕厥？它有什么表现？直立倾斜试验是什么？如何操作？阳性标准是什么？我们现在来科普一下吧!
上图：倾斜试验平卧位及倾斜位过程展示及角度要求
上图：郑先生基础心电图（平均心率75次/分）
上图：郑先生意识丧失时心电图（可见心率显著下降出现短暂全心停搏，最长RR间期3.275秒）
血管迷走性晕厥
血管迷走性晕厥属于反射性晕厥，是指各种刺激通过迷走神经介导反射，导致内脏和肌肉小血管扩张及心动过缓，周边血管突然扩张，静脉血液回流心脏减少，造成血压下降、心动过缓、肌无力、站立不稳而摔倒、一过性黒矒、意识丧失的症状。临床表现为立位或坐位起立时突然发生晕厥。血管迷走性晕厥十分普遍，且常反复发作，多发生在健康人群中，多见于学龄期儿童，女孩多于男孩，老年人也可发生。
大多数患者在晕厥发生前会出现头晕伴恶心、呕吐、注意力不集中、面色苍白、出汗、流涎、视觉及听觉下降、耳鸣、站立不稳抽搐、胃部不适等先兆症状，严重者先兆持续时间可达10 ~ 20s；少数病例发作前无任何前驱表现。
晕厥常于立位或坐位起立时突然发生，发作之初心跳加快、血压尚可维持，之后血压下降、心率减慢，出现意识丧失数秒或数分钟，黒矒、大汗，面色苍白、听觉下降、肌无力等症状，患者往往无法维持自主体位而发生晕厥，少数患者可出现小便失禁；大多数患者可自行缓解，亦有少数病例血压长时间不升、心率持续减慢，甚至发生心脏停搏导致猝死。
晕厥发作后患者转醒可伴有乏力、头昏，全身酸痛等不适，严重者清醒后可出现遗忘头痛、神志模糊、言语不清、精神恍惚等症状，持续1 -2天后消失。大部分患者预后良好。部分患者会因为突然晕厥而导致摔伤、骨折，严重者可能会并发颅脑外伤。
科普时间
直立倾斜试验
直立倾斜试验，是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜,从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥一种方法。因为基础倾斜试验的敏感性较低，舌下含服硝酸甘油直立倾斜试验能较好地激发，临床上常常两个阶段现结合，提高诊断阳性率，为不明原因晕厥提供客观依据。
倾斜试验操作方法：
1.基础试验阶段 患者平卧于直立倾斜床上 10 min，连接监测装置，备抢救车及抢救药品。准备完毕后在10 秒内将倾斜床处于 60 - 80°之间， 观察患者血压及心率变化，若出现以下情况则试验终止: 出现低血压、心动过缓、晕厥及晕厥前症状、基础实验阴性。
2.药物激发试验阶段 对于基础阶段阴性者可行药物激发试验，常用药物有硝酸甘油、异丙肾上腺素等。硝酸甘油激发试验：无硝酸甘油使用禁忌，保持倾斜角度不变，舌下含化硝酸甘油0.3-0.5mg，每隔1-5分钟观察心电图及血压，持续20分钟或出现阳性反应后终止试验。
此外，倾斜试验阳性标准是出现晕厥或晕厥先兆，同时伴有以下条件中任何一条：
1.收缩压≤80mmHg，和/或舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。
2.心率<50次/分或窦性停搏≥3秒。
3.二度/三度房室阻滞（一过性）。
4.交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。
血管迷走性晕厥的临床分型：
1.心脏抑制型：晕厥发作伴心率显著减慢（>30%）或心脏停搏。
2.血管减压型：晕厥发作伴血压显著下降（收缩压<80舒张压<50mmHg平均动脉压下降>25%）。
3.混合型：兼有上述两种特点。
总之，诊断血管迷走性晕厥，直立倾斜试验最有效，不明原因晕厥者，可以进行此项检查明确诊断。
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(供稿/申继红)
