39岁的小丽（化名）因为“子宫肌瘤”在我院妇科住下，手术之前，妇科医生让她到心电图科做一份常规心电图检查，当她看到心电图诊断报告时疑惑了，心电图报告是这样写的：1.窦性心律；2.前间壁T波倒置改变。她拿着报告咨询了当日门诊值班的申继红医生：“你看我的心电图是不是不正常？前间壁T波倒置改变是什么意思？我平时身体很健康，没有什么不舒服。”申医生在询问了小丽一些临床相关问题后，向小丽解释道：“ST-T改变通常被认为是心肌缺血，这是一个误解，引起ST-T改变的原因有很多，心肌缺血只是最常见的一种，像高血压、心肌炎、心包炎、脑梗死、脑出血等其他疾病也可以引起ST-T改变，正常人在情绪激动、植物神经功能紊乱时也会出现ST-T改变，因为您较年轻，平时身体健康，建议您做一个心得安药物试验，看看服用心得安后ST-T改变会不会有改善，以此来鉴别有无心肌缺血。”
小丽跟主管医生沟通之后，再次来到心电图科做心得安药物试验，服药前记录常规心电图，口服心得安30mg，分别记录服药后30分钟、60分钟、90分钟的心电图，与服药前心电图进行对比分析。用药后发现，小丽的心电图上前间壁T波由倒置转为直立，所以心得安试验阳性（正常），提示用药前T波改变是由交感神经功能亢进所致，而非真正的心肌缺血，这下小丽放心了，安心地进行了妇科手术治疗并平安出院。
图1. 小丽住院后记录的常规心电图，可见前间壁T波倒置改变。
图2. 小丽口服心得安后90分钟记录的心电图，前间壁T波由倒置变为直立，心得安药物试验阳性，心电图诊断为正常心电图。
“ST-T改变”“心得安药物试验”到底是什么，又是如何进行的呢？我们一起来看看吧！
心得安药物试验
心得安，又叫普萘洛尔，是β受体阻滞药，对窦房结、心房肌、房室结、浦肯野纤维等均可减慢舒张期除极速度、降低自律性，降低心肌耗氧量，减弱心肌收缩力。基于上述作用，心得安被广泛用于心律失常和冠心病治疗，也常被用于临床药物试验。心得安药物试验，主要用来鉴别自主神经功能紊乱所致的非特异性ST-T改变（功能性ST-T改变）与心肌病变引起的ST-T改变（器质性ST-T改变），当临床上疑有自主神经系统功能紊乱，同时伴有窦性心动过速、心悸、气短、多汗、失眠等，心电图T波低平或轻度倒置、ST段轻度压低者，特别是青、中年女性患者，可以进行此项检查。如果用药后ST段恢复到等电位线，T波由药前的低平甚至倒置转为直立者为心得安试验阳性，提示用药前ST-T改变是由交感神经功能亢进所致。如果用药后ST-T异常无变化者为心得安试验阴性，提示可能存在心肌病变。
虽然目前现代化的检查方法很多，心得安药物试验在器质性心脏病和功能性心脏病的鉴别诊断，尤其在女性冠心病的鉴别诊断上，仍然不失为一种可靠、有效、无创的的检查诊断方法，它简便易行，价格低廉，安全可靠，阳性率高，容易被患者所接受，它不仅为临床提供可靠的诊断依据，对指导临床用药，使病人得到及时、有效的治疗也起到不可低估的价值。
当然，进行心得安药物试验也要把握好禁忌症，当患者存在以下疾病时是禁止做此项检查的：1.支气管哮喘；2.心源性休克；3.心脏传导阻滞(二度至三度房室阻滞)；4.重度或急性心力衰竭；5.窦性心动过缓。
被误解的“ST-T改变”
当我们在心电图报告中看到“ST-T改变”这样的诊断结论时，不要直接就认为是心肌缺血，ST-T改变≠心肌缺血。心电图报告中的ST-T改变包含两方面意思，一个是ST段改变，另一个是T波改变，两个都有异常叫ST-T改变或ST-T异常。ST段一般分为ST的抬高和ST的压低，正常情况下ST段是处在等电位线的。ST段压低多见于心肌缺血，压低越明显，缺血越严重。ST段抬高多见于急性心肌梗塞，不稳定型心绞痛、心包炎、室壁瘤等等疾病，需要动态观察心电图。
ST-T改变是一种心电图的现象，在临床上极为常见，引起ST-T改变的病因繁多，据Levine不完全的统计约67种。ST段是心室缓慢复极期，T波是心室快速复极期，只要影响到心肌复极都有可能引起ST-T改变，但其临床意义各不相同，临床上常见的有以下几种情况：1.最常见的就是冠心病、心肌缺血或者心肌梗塞引起的ST-T改变，而且呈动态的演变；2.各种心肌炎、心肌病、瓣膜病、心包炎患者；3.电解质紊乱，如高钾、低钾等患者；4.应用药物如洋地黄、奎尼丁等患者；5.早期复极综合征的患者；6.脑血管意外的患者；7.各种离子通道性疾病；8.继发性的ST-T改变，如心肌肥厚、完全性左束支阻滞、完全性右束支阻滞、心室预激、室性节律、起搏节律等伴随的ST-T改变。
总之，ST-T改变属于中性诊断名词，很多原因均可引起ST-T改变，不要因某次心电图显示ST-T改变而诊断心肌缺血，也不应因某次心电图显示正常而排除心肌缺血。临床工作中必须结合临床病史，其他检查化验资料（如心肌标记物检测、心电图药物试验、心电图负荷试验、动态心电图、冠状动脉造影、冠状动脉CTA、心肌灌注显像等）及心电图的动态变化来确定其临床意义。
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(供稿/申继红)
