2021年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》中明确指出：“病案管理是DRG/DIP分组的核心。要引导医疗机构切实加强院内病案管理，提高病案管理质量。各统筹地区可以支持和配合定点医疗机构，开发病案智能校验工具，开展病案质量专项督查，提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率、准确性。”
病案首页信息填写的准确性，关系到医疗统计数据的准确性，也关系到医疗质量评价的差异性。因此，病案首页为何如此重要？接下来，让我们一起来看看吧。
病案首页介绍
住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要，位于一册病案之首，以确认本册记录的归属，可以说病案首页是整册病案信息的综合反映，浓缩了整个病案中最重要的内容，是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，是卫生统计、医疗管理和临床医学研究最基础、最核心的数据来源。
病案首页是各国医疗卫生系统医疗服务数据化的基础性制度安排，起源于美国的疾病诊断相关分组（DRG）工具。随着三级公立医院绩效考核工作的强力推进，病案首页质量成为四大支撑体系之一，可以说，病案首页工作进入黄金发展期。
病案首页内容
病案首页内容包括了患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。它是医保经办工作办理相关业务的重要依据。一般在患者出院后，由主管医生根据其住院期间诊治情况，填写门急诊诊断、出院诊断、手术情况、病理诊断等资料。同时，按照主要诊断选择原则将主要诊断填写在出院诊断栏里。再由病案编码员编码，形成标化的病案首页数据及疾病与手术编码信息。
病案首页产生的过程
1.数据录入和采集。病案首页的信息可从医院入院处、门诊部、住院部等部门采集收集，也有大量信息需要临床医师根据患者情况进行填写。
2.科室质控。病案首页信息采集填写完毕后，科室病案首页质控员或者是相关人员进行一级质控。
3.院级质控。病案管理人员、编码人员编写疾病分类与手术操作代码，并根据病案内容，对首页信息进行院级质控。
4.数据上传。病案首页完成后，信息管理人员按照数据传输接口标准及时上传数据，确保病案首页数据完整、准确。
病案首页的重要性
随着现代化信息技术的不断发展和基于医院病案首页数据的DRGs诊断相关分组不断进步，以病案首页信息为核心的病案信息已经成为医疗服务监管、医疗费用控制、医院精细管理的重要起点。
1.重要的医疗统计信息来源
病案首页是患者出院后诊断与治疗的总结，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，这是病案首页最开始存在的原因。随着信息技术的发展，通过对病案首页的统计，我们还可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、治愈率和有效治疗方法。更加深入的统计，能够深入探究医院的整体情况，也可了解不同科室的数据和信息，对科室不同团队的耗材使用量、术后恢复时间等进行比对分析，它越来越成为了现代医院管理的一个重要的工具。
2.医疗费用支付提供诊疗依据
病案首页是DRGs或DIP复合医保付费的唯一信息来源，如果首页内容填错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组，或者入组错误，影响医保付费。
3.三级公立医院绩效考核重要数据来源
三级公立医院绩效考核指标体系中，56个指标中有24个是关于医疗质量，其中7个指标的数据直接来源于病案首页，占所有指标的12.5%，占医疗质量指标的29.2%，病案首页重要性不言而喻。
数据的有效记录、检索、再利用非常重要，作为住院患者医疗数据的重要载体，病案首页记录的准确性及完整性，关系到医疗统计数据的准确性，也关系到医疗质量评价的结果。病案首页质量的提升是一个动态的、持续的过程，需要医疗机构在实践中不断发现问题、解决问题。
（供稿/谭琳琳）
